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申報工傷定點醫(yī)院申請書

時間:2022-09-09 18:33:52 申請書 我要投稿

申報工傷定點醫(yī)院申請書

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申報工傷定點醫(yī)院申請書

  申請人:_________________,_________男/女,_________族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.

  被申請人:_____________公司。

  法定代表人:______________

  委托代理人:_________________有無都可

  請求事項:

  _________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

  事實及理由:

  ______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳__________________,造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_____________.

  由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

  申請人:______________

  ______________年__________月__________日

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